全文
㊞
１
２
㎡ ㎡
係 長 ５ 変更理由
付近見取図 新旧の敷地平面図 新旧の敷地面積計算表（又は地積測量 図） 土地の登記事項証明書 公図の写し 委任状
６ 既認定番号・年月日 第 号 平成 年 月 日 ７ 添付図書
３
敷地の地名地番
旧 つくば市
４ 敷地面積 新 旧
新 つくば市
電話 （ ）
決裁
認定番号第 号 課長補佐
押 印
受 付 欄 年 月 日 処理者 ㊞
平成 年 月 日 平成 年 月 日
起案 第 号
様式第５号（第５条関係）
つくば市建築物の敷地制限条例第４条第２項の規定による敷地の変更の認定を申請
平成 年 月 日
住 所
します。この申請書及び添付図書に記載の事項は，事実に相違ありません。
つくば市長 五十嵐 立青 あて
申 請
者 氏 名
代 理
者 氏 名 住 所
電話 （ ）
平成 年 月 日
※以下は，記入しないでください。
現地調査年月日 平成 年 月 日 現地調査者職氏名
つくば建指第 号
起 案 者文書管理主任 公印照合 審
議
申請者氏名
敷地台帳登録 処理者 ㊞ 敷地図登載 決
裁
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